SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a 			:     H. Moch. Noor Hasan, M.H
N PP				:     0801 000 32
Pangkat / Golongan ruang	:	
Jabatan	:	Ketua STAI Al Kamal Sarang Rembang
Unit Kerja	:	STAI Al Kamal Sarang Rembang 
Menyatakan bahwa :
N a m a 	:	Khairul Wahyudi, M.H.
N I P				:     0801 000 27
Pangkat / Golongan ruang	:	Penata Muda (III/b)
Jabatan	:	Asisten Ahli
Unit Kerja	:	STAI Al-kamal sarang Rembang
telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :
NO	KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI	KEDUDUKAN/TINGKAT	TEMPAT/INSTANSI	TANGGAL	JMLAH	KETERANGAN	
1	2	3	4	5	6	7	
II	Unsur Penunjang Tugas Dosen						
1	Menjadi Anggota dalam Suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi				
	1.		Praktik Pengalaman Lapangan-PLKH	Ketua	STAI Al-Kamal	2017/2018	1	Kep. Ketua Tg. 05-01-2018	
	2.		Praktik Pengalaman Lapangan-PLKH	Ketua	STAI Al-Kamal	2018/2019	1	Kep, Ketua Tg. 10-01-2019	
	3.		Kuliah Kerja Nyata	Sekretaris	STAI Al-Kamal	2017/2018	1	Kep, Ketua Tg  23-02-2018	
	4.		Kuliah Kerja Nyata	Sekretaris	STAI Al-Kamal	2018/2019	1	Kep, Ketua Tg  11-01-2019	
	5.		Penerimaan Mahasiswa Baru	Sekretaris	STAI Al-Kamal	2017/2018	1	Kep. Ketua Tg. 24-10-2017 	
	6.		Penerimaan Mahasiswa Baru	Anggota	STAI Al-Kamal	2019/2020	1	Kep. Ketua Tg. 11-09-2018	
	7.		Jurnalistik dan Karya Ilmiah	Pembina dan Pendamping	STAI Al-Kamal	2018/2019	1	Kep, KetuaTg. 10-09-2018	
	8.		Wisuda	Seksi Acara	STAI Al-Kamal	2018	1	Kep, KetuaTg. 08-11-2018	
	9.		Satuan Pengawas Internal	Sekretaris	STAI Al-Kamal	2016 - 2020	1	Kep, KetuaTg. 30-10-2016	
JUMLAH	9		
2	Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah					
	1.		Pelatihan Auditor Internal Mutu PTKIS	Peserta	Kopertais Wil. X	20-22 Jun 2016	1	Sertifikat Tg. 10-06-2016	
	2.		Workshop Islamic Higher Education Leadhership and Management	Peserta	IAIN Surakarta	06-08 Des 2016	1	Sertifikat Tg. 08-12-2016	
	3.		Pelatihan Auditor Internal Mutu PTKIS	Peserta	Kopertais Wil. X	20-22 Jun 2016	1	Sertifikat Tg. 10-07-2016	
	4.		Rakor PTKIS Kopertais Wil. X	Peserta	Kopertais Wil. X	11-12 Nop 2017	1	Sertifikat Tg. 12-11-2017	
	5.		Pelatihan Penyusunan Borang Akreditisi Institusi Perguruan Tinggi (AIPT)	Peserta	FKPTKIS Wil. X	29-30 Nop 2017	1	Sertifikat Tg. 30-11-2017	
	6.		Refreshment Beban Kinerja Dosen (BKD)	Peserta	UIN Walisongo 	18-01-2018	1	Sertifikat Tg. 18-01-2018	
	7.		Pengenalan Budaya Akademik Kampus	Pemateri	STAI Al-Kamal	09-09-2018	1	Sertifikat Tg. 09-09-2018	
	8.		Workshop Open Journal System (OJS)	Peserta	Kopertais Wil. X	10-11 Okt 2018	1	Sertifikat, Tg. 11-10-2018	
	9.		Rakor PTKIS Kopertais Wil. X	Peserta	Kopertais Wil. X	05-06 Nop 2018	1	Sertifikat, Tg. 06-11-2018	
	10.		Porseni ke IV Mahasiswa FKPTKIS Kop. Wil. X Jawa Tengan	Official 	FKPTKIS Wil. X	17-18 Nop 2018	1	Sertifikat, Tg. 18-11-2018	
	11.	Refreshment Beban Kinerja Dosen (BKD)	Peserta	UIN Walisongo	21-01-2019	1	Sertifikat, Tg. 21-01-2019	
								
JUMLAH	11		
JUMLAH TOTAL	20		

Rembang, 4 Desember 2019 
Ketua STAI Al-Kamal

 H. Moch. Noor Hasan, M.H
NIP. 0801 000 32